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Tenecteplase versus Alteplase per la gestione dell'ictus ischemico acuto: studio NOR-TEST 2, parte A

Tenecteplase ( Metalyse ) è un attivatore del plasminogeno tissutale modificato con vantaggi farmacologici e pratici rispetto ad Alteplase ( Actilyse ), che è attualmente l'unico farmaco trombolitico approvato per l'ictus ischemico.

Lo studio NOR-TEST ha mostrato che 0.4 mg/kg di Tenecteplase avevano un profilo di efficacia e sicurezza simile a quello di una dose standard ( 0.9 mg/kg ) di Alteplase, sebbene in una popolazione di pazienti con un'elevata prevalenza di ictus minore.
Lo scopo dello studio NOR-TEST 2 era di stabilire la non-inferiorità di Tenecteplase 0.4 mg/kg rispetto ad Alteplase 0.9 mg/kg per i pazienti con ictus ischemico moderato o grave.

Questo studio di non-inferiorità, randomizzato, in aperto, in cieco, di fase 3 è stato condotto in 11 ospedali con l'Unità per ictus ( Stroke Uniti ) in Norvegia.
I pazienti con sospetto ictus ischemico acuto con un punteggio NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) di 6 o più che erano eleggibili per la trombolisi e ricoverati entro 4.5 ore dall'esordio dei sintomi sono stati inclusi in modo consecutivo.

L'assegnazione casuale è stata effettuata tra Tenecteplase per via endovenosa ( 0.4 mg/kg ) o Alteplase a dose standard ( 0.9 mg/kg ).
La valutazione dell'esito primario a 3 mesi è stata in cieco.

L'esito primario era un esito funzionale favorevole definito come un punteggio della scala di Rankin modificata di 0-1 a 3 mesi, valutato nell'analisi intention-to-treat ( ITT ) modificata ( esclusi i pazienti che non si erano qualificati per la trombolisi dopo la randomizzazione o che avevano ritirato il consenso informato ).
Il margine di non-inferiorità era del 3%.

Lo studio è stato interrotto anticipatamente per motivi di sicurezza ed è designato come parte A per l'analisi. La parte B è in corso con una dose più bassa di Tenecteplase ( 0.25 mg/kg ).

Tra il 2019 e il 2021 sono stati arruolati 216 pazienti. L'arruolamento dei pazienti è stato interrotto dopo che una revisione della sicurezza per protocollo ha mostrato uno squilibrio nei tassi di emorragia intracranica sintomatica tra i gruppi di trattamento, che ha superato i criteri prestabiliti per l'interruzione dello studio.

Dei 204 pazienti che sono entrati nell'analisi intention-to-treat modificata, 100 sono stati assegnati in modo casuale a Tenecteplase e 104 sono stati assegnati ad Alteplase.
Tutti i pazienti sono stati seguiti entro 14 giorni dalla fine del periodo di follow-up di 3 mesi.

Un esito funzionale favorevole è stato riportato meno frequentemente nei pazienti trattati con Tenecteplase ( 31 su 96 pazienti, 32% ) rispetto ad Alteplase ( 52 su 101 pazienti, 51%; OR non-aggiustato 0.45; P=0.0064 ).

Qualsiasi emorragia intracranica è risultata significativamente più frequente con Tenecteplase ( 21 su 100 pazienti, 21% ) che con Alteplase ( 7 su 104 pazienti, 7%; OR non-aggiustato 3.68; P=0.0031 ).

Anche la mortalità a 3 mesi è risultata significativamente più alta con Tenecteplase ( 15 su 96 pazienti, 16% ) rispetto ad Alteplase ( 5 su 101 pazienti, 5%; OR non-aggiustato 3.56; P=0.013 ).
Numericamente più casi di emorragia intracranica sintomatica sono stati riportati con Tenecteplase ( 6 su 100 pazienti, 6% ) rispetto ad Alteplase ( 1 su 104 pazienti, 1%; OR non-aggiustato 6.57; P=0.061 ).

In questo studio terminato prematuramente per soddisfare i criteri di sicurezza prespecificati, Tenecteplase alla dose di 0.4 mg/kg ha prodotto esiti funzionali e di sicurezza peggiori rispetto ad Alteplase.

Lo studio di conseguenza non ha potuto dimostrare che 0.4 mg/kg di Tenecteplase sia non inferiore ad Alteplase nell'ictus ischemico moderato e grave.
I futuri studi sull'ictus dovrebbero valutare una dose più bassa di Tenecteplase rispetto ad Alteplase nei pazienti con ictus moderato o grave. ( Xagena2022 )

Kvistad CE et al, Lancet Neurology 2022; 21: 511-519

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