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Neoplasie polmonari - Inquadramento biologico-classificativo dei carcinomi invasivi - Lineeguida AIOM 2021

La classificazione istopatologica raccomandata per la diagnosi di tumore polmonare è la quinta edizione del bluebook della World Health Organization ( WHO ) aggiornata nel 2021. Più del 95% dei carcinomi polmonari rimane riconducibile a quattro istotipi principali: carcinoma squamoso ( CS ), adenocarcinoma ( ADC ), carcinoma a grandi cellule ( CGC ) e carcinoma a piccole cellule ( microcitoma ).

Nei Paesi occidentali, la frequenza dell’adenocarcinoma è in netto incremento ( superiore al 50% ), mentre carcinoma a grandi cellule e microcitoma sono in significativa riduzione. Negli ultimi anni, la precisa definizione istologica dei carcinomi del polmone non-a-piccole cellule ( NSCLC ) è divenuta critica per lo sviluppo di nuove terapie correlate con l’istotipo.
La diagnosi può essere eseguita sulla base di un’attenta valutazione dei criteri morfologici convenzionali su ematossilina-eosina o colorazioni specifiche ( es. May-Grunwald-Giemsa ) per preparati citologici, ma le indagini immunoistochimiche ( IHC ) risultano fondamentali per la definizione precisa dei tumori polmonari non-a-piccole cellule scarsamente differenziati o non-altrimenti specificati ( NAS ).

Nell’ottica di preservare il tessuto neoplastico per indagini molecolari predittive, nei tumori polmonari non-a-piccole cellule poco differenziati / non-altrimenti specificati privi di morfologia neuroendocrina, il pannello minimo di base suggerito dalla WHO è rappresentato da TTF-1 ( il clone 8G7G3/1 è più specifico rispetto a SPT24 e SP141 ) e p40 ( marcatore di carcinoma squamoso ); nelle neoplasie polmonari a morfologia neuroendocrina, i marcatori da utilizzare per confermare la differenziazione neuroendocrina sono: cromogranina, sinaptofisina e CD56. Possono osservarsi immunofenotipi anomali ( ad es. adenocarcinomi positivi per p40, solitamente focale ).

La nuova classificazione WHO pone particolare attenzione a una entità piuttosto rara, il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule ( LCNEC ), che morfologicamente può simulare un tumore al polmone non-a-piccole cellule poco differenziato e che richiede necessariamente conferma diagnostica della differenziazione neuroendocrina con indagini immunoistochimiche.
L’utilizzo non-ragionato delle indagini immunoistochimiche con evidenza di aberrante e focale espressione di marcatori neuroendocrini poco specifici ( es. CD56 ) ha evidenziato un significativo e indiscriminato incremento nell’incidenza di questa entità, con possibili importanti ricadute terapeutiche.
Studi molecolari hanno, tuttavia, dimostrato che più del 50% dei carcinomi LCNEC sono in realtà tumori NSCLC poco differenziati ed in particolare adenocarcinomi con pattern solido.
Pertanto, è raccomandabile un’attenta valutazione integrata di marcatori più specifici di differenziazione neuroendocrina ( es. cromogranina e sinaptofisina ) nel corretto contesto morfologico.
Utili il confronto con patologi di maggiore esperienza e l’utilizzo di indagini molecolari di nuova generazione ( NGS ).

Le indagini di immunoistochimica, per la definizione dell’istotipo, possono essere applicate sia su campioni bioptici fissati in formalina, che su preparati citologici. Di grande utilità pratica è l’allestimento di citoinclusi partendo da materiale citologico su versamento o materiale cito-aspirativo, soprattutto in considerazione della possibilità di analizzare tramite immunoistochimica alcuni dei biomarcatori predittivi di risposta alla terapia medica, come ad esempio PD-L1.
In relazione a quanto analizzato, è sempre raccomandabile riuscire a eseguire uno o più blocchetti in paraffina da citoincluso partendo da materiale citologico durante le procedure di agoaspirazione semplice / guidata ( transbronchiale, transtoracica, transesofagea ) o nei versamenti ( pleurici o extra-pleurici ). L’allestimento del citoincluso, accanto a preparati citologici convenzionali strisciati, permette infatti di poter eseguire, con maggiore facilità ed attendibilità, le indagini molecolari in situ ( immunoistochimica e di ibridazione in situ) a scopo diagnostico ( es. TTF-1 e p40 ) e predittivo ( es. ALK, ROS1, PD-L1 ).
Il campione citologico allestito come striscio o in strato sottile, offre una qualità maggiore, rispetto al citoincluso, soprattutto in termini di artefatti da fissazione e lunghezza dei frammenti di acidi nucleici.
Per i pazienti affetti da tumore del polmone non-a-piccole cellule in stadio avanzato, data la necessità di valutare lo stato di espressione di PD-L1 e la possibilità di valutare le traslocazioni di ALK mediante l’impiego di anticorpi validati per l’uso su campioni fissati in formalina ed inclusi in paraffina, così come anche di effettuare uno screening mediante immunoistochimica per le alterazioni di ROS1, l’allestimento di un citoincluso resta un passaggio fondamentale quando non si dispone di un campione istologico ( biopsia o resezione chirurgica ). ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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