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Cautela nell’utilizzo degli Ace inibitori nei pazienti con sclerodermia

I pazienti affetti da sclerodermia che stanno assumendo gli inibitori dell’enzima di conversione della angiotensina ( Ace inibitori ), che hanno sviluppato una crisi renale, presentano un aumento di due volte del tasso di mortalità a 1 anno rispetto ai pazienti non-trattati con questi farmaci.

In un'analisi non-aggiustata, l'hazard ratio ( HR ) di mortalità tra i pazienti che avevano fatto uso in precedenza di Ace-inibitori è stato pari a 1.56 a 1 anno post-crisi, rispetto ai non-utilizzatori.

Dopo aggiustamento per la dose basale di Prednisone, una precedente esposizione agli Ace inibitori è risultata associata a un incremento maggiore del doppio del rischio di mortalità entro l'anno dopo la crisi renale ( HR=2.42; p=0.046 ).

La crisi renale sclerodermica è una delle complicanze ad esito potenzialmente fatale di questa malattia, ed è caratterizzata da un rapido sviluppo di ipertensione maligna.
L'esito della crisi renale sclerodermica è migliorato con l’impiego degli Ace inibitori.

Alcuni dati retrospettivi hanno indicato che l'uso profilattico in realtà può peggiorare gli esiti, mascherando la ipertensione acuta e ritardare la diagnosi e il trattamento.
In uno studio, i pazienti che stavano assumendo gli Ace-inibitori, al momento della crisi renale avevano una probabilità due volte maggiore di sottoporsi, in tempi successivi, a dialisi.

Ricercatori della McGill University di Montreal in Canada hanno compiuto un sondaggio prospettico sul Web che ha riguardato circa 600 medici che avevano in cura pazienti con sclerodermia, chiedendo loro ogni due settimane se avessero diagnosticato un paziente con crisi renale durante le due settimane precedenti.

L'endpoint primario dello studio era rappresentato dalla mortalità o dal ricorso alla dialisi 1 anno dopo l'insorgenza della crisi renale sclerodermica.

Sono stati identificati 75 casi incidenti di crisi renale. L’età media dei pazienti era di 52 anni; la maggior parte aveva malattia cutanea diffusa, e la durata media della malattia era di 1.5 anni.

Un totale di 16 pazienti aveva ricevuto Ace-inibitori prima della crisi renale, a differenza dei restanti 59 pazienti.

I pazienti con precedente trattamento a base di Ace inibitori assumeva dosi giornaliere di Prednisone che erano due volte superiori a quelle senza una precedente esposizione ( 18 contro 9 mg/die, p=0.03 ).

In generale, durante il primo anno dopo l'inizio della crisi renale, il 36% dei pazienti è deceduto, e il 25% è rimasto in dialisi, per un tasso di eventi del 61%.

Anche prima dell’aggiustamento per la dose al basale di Prednisone, il rischio di mortalità è risultato quasi due volte più elevato nel gruppo esposto, anche se questo dato non era statisticamente significativo ( HR=1.88 ).

E’ stata anche condotta una analisi post-hoc per cercare possibili fattori di confondimento. E’ stato riscontrato che nell'anno precedente la crisi renale, la pressione arteriosa media nel gruppo esposto era più alta ( 139/85 ), rispetto a quella del gruppo non-esposto ( 124/75 ).
Dopo aggiustamento per questo fattore, il rischio di mortalità è rimasto ancora elevato ( HR=2.17; p=0.09 ).

Dallo studio è emerso che gli Ace-inibitori devono essere usati con cautela nei pazienti con sclerodermia, specialmente nelle fasi precoci della malattia, quando il rischio di crisi renale è maggiore ( Xagena2012 )

Fonte: American College of Rheumatology ( ACR ) Meeting, 2012


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