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Sospensione del Micofenolato mofetile nei pazienti con lupus eritematoso sistemico

Il Micofenolato mofetile ( CellCept ) è un immunosoppressore comunemente usato per trattare il lupus eritematoso sistemico ( SLE ) e la nefrite da lupus.
È un noto teratogeno associato a tossicità significative, compreso un aumento del rischio di infezioni e tumori maligni.

La sospensione del Micofenolato mofetile è auspicabile una volta raggiunta la quiescenza della malattia, ma i tempi in cui farla e il beneficio fornito non sono stati ben studiati.

Sono stati determinati gli effetti della sospensione del Micofenolato mofetile sul rischio di riattivazione della malattia clinicamente significativa nei pazienti con lupus eritematoso sistemico quiescente in terapia a lungo termine con Micofenolato mofetile.

Questo studio multicentrico, in aperto e randomizzato è stato condotto in 19 Centri negli Stati Uniti.
I pazienti eleggibili avevano un'età compresa tra 18 e 70 anni, soddisfacevano i criteri ACR ( American College of Rheumatology ) 1997 SLE e avevano un punteggio clinico SLEDAI inferiore a 4 allo screening.

La terapia con Micofenolato mofetile doveva essere stabile o in diminuzione da 2 anni o più se iniziata per indicazioni renali, o da 1 anno o più per indicazioni non-renali.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo di sospensione, che ha ridotto gradualmente il Micofenolato mofetile nell'arco di 12 settimane, o a un gruppo di mantenimento che ha mantenuto la dose basale ( 1-3 g al giorno ) per 60 settimane.

L’assegnazione casuale adattiva ha garantito che i gruppi fossero bilanciati per sito di studio, malattia renale rispetto a malattia non-renale e dose basale di Micofenolato mofetile ( 2 g o più al giorno versus meno di 2 g al giorno ).

La riattivazione clinicamente significativa della malattia entro la settimana 60 in seguito all'assegnazione casuale, che richiedeva un aumento delle dosi o una nuova terapia immunosoppressiva, era l'endpoint primario nella popolazione intention-to-treat modificata ( mITT ) ( tutti i partecipanti assegnati in modo casuale che avevano iniziato il Micofenolato mofetile fornito dallo studio ).

La non-inferiorità è stata valutata utilizzando un approccio basato sulla stima.

Nel periodo 2013-2018 sono stati selezionati 123 partecipanti, di cui 102 assegnati in modo casuale al gruppo di mantenimento ( n=50 ) o al gruppo di sospensione ( n=52 ).

Dei 100 partecipanti inclusi nell'analisi mITT ( 49 mantenimento, 51 ritiro ), 84 erano donne ( 84% ), 16 erano uomini ( 16% ), 40 erano bianchi ( 40% ), 41 erano neri ( 41% ) e 76 ( 76% ) avevano una storia di nefrite da lupus. L'età media era di 42 anni.

Alla settimana 60, 9 dei 51 partecipanti ( 18% ) nel gruppo di sospensione hanno avuto una riattivazione della malattia clinicamente significativa, rispetto a 5 dei 49 partecipanti ( 10% ) nel gruppo di mantenimento.

Il rischio di riattivazione della malattia clinicamente significativa è stato dell’11% nel gruppo di mantenimento e del 18% nel gruppo di sospensione.

L’aumento stimato del rischio di riattivazione della malattia clinicamente significativa con la sospensione del Micofenolato mofetile è stato del 7%.

Tassi simili di eventi avversi sono stati osservati nel gruppo di mantenimento ( 45 su 50 partecipanti, 90% ) e nel gruppo di sospensione ( 46 su 52 partecipanti, 88% ).

Le infezioni sono state più frequenti nel gruppo di mantenimento con Micofenolato mofetile ( 32, 64% ) rispetto al gruppo di sospensione ( 24, 46% ).

La sospensione del Micofenolato mofetile non è risultata significativamente inferiore al mantenimento del Micofenolato mofetile.

Le stime dei tassi di riattivazione della malattia e dell’aumento del rischio con la sospensione possono aiutare i medici a prendere decisioni informate sulla sospensione del Micofenolato mofetile nei pazienti con lupus eritematoso sistemico stabile. ( Xagena2024 )

Chakravarty EF et al, Lancet Rheumatology 2024; 6: 168-177

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