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Trapianto allogenico non-mieloablativo di cellule staminali emopoietiche da fratelli HLA-identici per fenotipo di grave anemia falciforme

Il trapianto allogenico non-mieloablativo di cellule staminali ematopoietiche ( HSCT ) è curativo per i bambini con grave anemia falciforme, ma la tossicità può essere proibitiva per gli adulti.
Il trapianto non-mieloablativo è stato tentato con vari gradi di intensità di regime preparatorio, ma il rigetto e la malattia graft-vs-host ( GvHD ) restano significativi.

Sono state determinate l'efficacia, la sicurezza e l'esito sulla funzione d'organo con un regime di bassa intensità per fenotipo falciforme con o senza talassemia.

Nel periodo 2004-2013, 30 pazienti di età compresa tra 16 e 65 anni con malattia grave sono stati arruolati in questo studio di trapianto non-mieloablativo, composto di Alemtuzumab ( 1 mg/kg in dosi frazionate; MabCampath ), irradiazione corporea totale ( 300 cGy ), Sirolimus e infusione di cellule staminali mobilizzate con Filgrastim non-manipolate del sangue periferico ( 5.5-31.7 x 106 cellule/kg ) di fratelli HLA-identici.

L'endpoint primario era il successo del trattamento a 1 anno dal trapianto.
Gli endpoint secondari erano il livello di chimerismo dei leucociti dei donatori; l’incidenza della malattia da trapianto contro ospite acuta e cronica; la sopravvivenza libera da malattia falciforme - talassemia; il recupero immunologico; i cambiamenti nella funzione degli organi, valutati mediante imaging cerebrale a cadenza annuale, funzione polmonare, immagini ecocardiografiche e prove di laboratorio.

29 pazienti sono sopravvissuti in media 3.4 anni senza alcuna mortalità da recidiva. Un paziente è morto di emorragia intracranica dopo recidiva.

Al 25 ottobre 2013, 26 pazienti ( 87% ) avevano uno stabile attecchimento a lungo termine del trapianto del donatore senza malattia graft-vs-host acuta o cronica.
Il livello medio delle cellule T del donatore era pari al 48%; i livelli di chimerismo mieloide, 86%.

15 pazienti trapiantati hanno sospeso i farmaci per l’immunosoppressione con continuo stabile chimerismo del donatore e nessuna malattia graft-vs-host.

L'emoglobina normalizzata e la risoluzione della emolisi nei pazienti trapiantati sono state accompagnate da stabilizzazione nell’imaging cerebrale, riduzione delle stime ecocardiografiche di pressione polmonare e hanno permesso una flebotomia per ridurre il ferro epatico.

Il tasso di ospedalizzazione medio annuo è stato pari a 3.23 nell'anno precedente, ed è sceso a 0.63 il primo anno successivo, 0.19 il secondo anno successivo e 0.11 il terzo anno dopo il trapianto.

Tra i pazienti che assumevano narcotici da lungo tempo, l'uso medio settimanale era di 639 mg di equivalente di Morfina per via endovenosa nella settimana del trapianto e 140 mg 6 mesi dopo il trapianto.

Sono stati registrati 38 eventi avversi gravi: dolore e trattamento correlato, infezioni, eventi addominali ed effetti tossici connessi all’impiego di Sirolimus.

In conclusione, tra 30 pazienti con fenotipo falciforme con o senza talassemia, sottoposti a trapianto allogenico non-mieloablativo, il tasso di chimerismo stabile misto del donatore era alto e ha permesso la sostituzione completa dei globuli rossi circolanti del donatore tra i partecipanti che avevano subito il trapianto.
Ulteriori studi e follow-up dovranno valutare i risultati clinici, gli eventi avversi e la tolleranza del trapianto a lungo termine. ( Xagena2014 )

Hsieh MM et al, JAMA 2014;312:48-56

Emo2014