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Pazienti ad alto rischio cardiovascolare: maggiori benefici con l’aggiunta di Niacina alla terapia con statine rispetto all’aggiunta di Ezetimibe

La terapia con statine per abbassare i livelli di colesterolo LDL nei pazienti che sono ad alto rischio di eventi vascolari si traduce in una riduzione del 30-40% nel tasso di eventi clinici. Tuttavia, molti pazienti continuano a essere a rischio.

Sono stati studiati nuovi approcci terapeutici con l’obiettivo di ridurre il rischio residuale.

Un approccio è quello di ridurre ulteriormente il livello del colesterolo LDL mediante l’impiego di più alti dosaggi di statine oppure attraverso l’aggiunta dell’inibitore dell’assorbimento del colesterolo a livello intestinale, Ezetimibe ( Ezetrol, Zetia ).
Tuttavia, ad oggi, solamente le più alte dosi di statine hanno mostrato un chiaro beneficio clinico oltre a un’aggiuntiva, moderata, riduzione del colesterolo LDL.
Le strategie per abbassare ulteriormente il colesterolo LDL, attraverso l’aggiunta di Ezetimibe, non sono sostenute da evidenza definitiva.
Due studi con endpoint clinici, che coinvolgono Ezetimibe, sono in corso: uno riguardante pazienti con insufficienza renale [ studio SHARP ( Study of Heart and Renal Potection ) ], e l’altro di pazienti con sindrome coronarica acuta [ studio IMPROVE ( Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial ) ].

Un secondo approccio per ridurre il rischio residuo nei pazienti riceventi terapia con statine è quello di aumentare il livello di colesterolo HDL.
La Niacina ( Niaspan ) è uno dei farmaci più efficaci per os, attualmente disponibili, per aumentare il livello di colesterolo HDL.

Lo studio ARBITER 6-HALTS ( Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6–HDL and LDL Treatment Strategies ) è stato disegnato per verificare se l’aggiunta di Ezetimibe ( per ridurre ulteriormente i livelli di colesterolo LDL ) o l’aggiunta di Niacina ( per migliorare i livelli delle lipoproteine multiple ) fosse più efficace nel ridurre la progressione dello spessore intima-media carotideo nei pazienti riceventi la terapia con statine.

In un precedente studio ( ARBITER 2 ), condotto in un gruppo simile di pazienti, l’aggiunta di Niacina alla terapia con statine ha comportato rallentamento della progressione dello spessore intima-media dell’arteria carotide.

I pazienti arruolati nello studio ARBITER 6-HALTS erano ad alto rischio di eventi vascolari, e la durata media del trattamento standard con statine prima della randomizzazione era di quasi 6 anni.

In ARBITER 6-HALTS, è stato usato, come endpoint primario, la differenza tra gruppi nel cambiamento, dal basale, dello spessore dell’arteria carotide comune dopo 14 mesi.
Lo studio è stato terminato in modo prematuro.

I dati ottenuti da un campione di soli 208 pazienti, seguiti per 14 mesi, hanno mostrato una chiara superiorità della Niacina rispetto ad Ezetimibe.
Infatti, l’aggiunta di Niacina a rilascio prolungato alla statina ha portato ad una riduzione dello spessore dell’intima-media della carotide comune, mentre l’aggiunta di Ezetimibe ha semplicemente impedito un aumento dello spessore carotideo.
Gli Autori hanno enfatizzato il risultato post hoc che ha mostrato che marcate riduzioni del livello di colesterolo LDL, indotte da Ezetimibe, sono risultate associate ad un aumento dello spessore intima-media carotideo.

I risultati disponibili dello studio ARBITER 6-HALTS forniscono supporto al concetto che l’uso di statine per ridurre il colesterolo LDL ai livelli target con successiva aggiunta di un farmaco per aumentare il colesterolo HDL ( Niacina ), piuttosto che un farmaco per abbassare i livelli di colesterolo LDL ( Ezetimibe ), è il trattamento più efficace per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare.

Due studi con endpoint clinici, AIM-HIGH ( Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes ) e HPS2-THRIVE ( Heart Protection Study 2: Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events ), forniranno informazioni riguardo all’attuale ipotesi che l’aggiunta di Niacina alla terapia con una statina porta a un’ulteriore riduzione del rischio di eventi clinici in questa popolazione di pazienti. ( Xagena2009 )

Fonte: The New England Journal of Medicine, 2009


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