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Interazione tra Spironolattone e peptidi natriuretici nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata

È stata studiata la relazione tra i livelli di base dei peptidi natriuretici ( NP ) con gli esiti ed è stata testata l'interazione tra i livelli basali dei peptidi natriuretici e gli effetti dello Spironolattone.

I peptidi natriuretici plasmatici sono considerati utili nella diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata ( HFpEF ) e i livelli elevati sono associati a esiti avversi.
Livelli di peptidi natriuretici superiori a determinati valori soglia vengono spesso utilizzati come criteri di inclusione negli studi clinici di HFpEF per aumentare la probabilità che i pazienti abbiano insufficienza cardiaca e per selezionare pazienti a rischio più elevato di eventi.

Non è chiaro se i trattamenti abbiano un effetto differenziale sugli esiti attraverso lo spettro dei livelli dei peptidi natriuretici.

Lo studio TOPCAT ( Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist Trial ) ha randomizzato pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione conservata e precedenti ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca o livelli di peptidi natriuretici elevati ( NP di tipo B, BNP, uguale o maggiore di 100 pg/ml o frammento N-terminale di pro-BNP uguale o maggiore di 360 pg/ml ) a ricevere Spironolattone oppure placebo.

I livelli basali di BNP ( n=430 ) o frammento N-terminale di pro-BNP [ NT-proBNP ] ( n=257) erano disponibili in 687 pazienti arruolati dalle Americhe nello strato di pazienti con elevati valori di peptide natriuretico dallo studio TOPCAT.

Livelli più alti di peptidi natriuretici sono stati associati indipendentemente a un aumento del rischio di endpoint primario di mortalità cardiovascolare, arresto cardiaco abortito o ospedalizzazione per scompenso cardiaco quando sono stati analizzati continuativamente o raggruppati per terzili, aggiustando per regione di arruolamento, età, sesso, fibrillazione atriale, diabete mellito, funzione renale, indice di massa corporea e frequenza cardiaca.

Vi è stata una significativa interazione tra l'effetto di Spironolattone e terzili di pepitidi natriuretici al basale per l'esito primario ( P=0.017 ), con un maggiore beneficio del farmaco nel più basso terzile dei peptidi natriuretici rispetto ai terzili più alti.

In conclusione, in modo simile agli effetti di Irbesartan nello studio I-PRESERVE ( Irbesartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction ), è stato osservato un maggiore beneficio dello Spironolattone nel gruppo con più bassi livelli di peptidi natriuretici e rischio complessivo in TOPCAT.

Elevati livelli di peptidi natriuretici in HFpEF hanno identificato i pazienti ad alto rischio per gli eventi ma che potevano essere meno reattivi al trattamento.
Il meccanismo di questa apparente interazione tra gravità della malattia e risposta alla terapia richiede una ulteriore indagine. ( Xagena2017 )

Anand IS et al, JACC: Heart Failure, 2017; 5: 241-252

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