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Polmonite COVID-19: trattamento respiratorio diverso per i diversi fenotipi ?

In un editoriale Luciano Gattinoni, dell'Università medica di Gottinga in Germania, e i suoi colleghi hanno sostenuto che l'uso del ventilatore basato sul protocollo per i pazienti affetti da COVID-19 potrebbe fare più male che bene.

Gattinoni ha osservato che i pazienti COVID-19 in Unità di terapia intensiva nel Nord Italia avevano una presentazione da sindrome da distress respiratorio acuto ( ARDS ) atipica con grave ipossiemia e volume di gas polmonare ben conservato.
Secondo Gattinoni, anzichè una alta pressione espiratoria positiva finale ( PEEP ), i medici dovrebbero considerare la PEEP più bassa possibile e praticare delicatamente la ventilazione per guadagnare tempo con il minimo danno aggiuntivo.

Osservazioni simili sono state fatte da Cameron Kyle-Sidell, un medico di Terapia intensiva che lavora a New York City.

Kyle-Sidell e Gattinoni concordano che l'uso del ventilatore basato sul protocollo può causare lesioni polmonari nei pazienti COVID-19.

Nell'editoriale, Gattinoni e colleghi hanno spiegato inoltre che le impostazioni del ventilatore dovrebbero basarsi sui dati fisiologici, con trattamenti respiratori diversi basati sul fenotipo della malattia piuttosto che utilizzare protocolli standard.
Prove anedottiche stanno dimostrando sempre più che l'approccio fisiologico proposto è associato a tassi di mortalità molto più bassi tra i pazienti COVID-19.
Un Centro in Europa ha avuto un tasso di mortalità dello 0% tra i pazienti COVID-19 nel reparto di terapia intensiva durante l'utilizzo di questo approccio, contro un tasso di mortalità del 60% in un vicino ospedale che ha utilizzato un approccio basato su protocollo.

Nel suo editoriale, Gattinoni ha contestato la raccomandazione del Surviving Sepsis Campaign Panel secondo cui i pazienti ventilati meccanicamente con COVID-19 dovrebbero essere gestiti in modo simile ad altri pazienti con insufficienza respiratoria acuta in terapia intensiva.

La polmonite COVID-19, nonostante cada nella maggior parte dei casi nella definizione di ARDS, è una malattia specifica, le cui caratteristiche distintive sono l'ipossiemia grave spesso associata a una compliance del sistema respiratorio quasi normale; questo era vero per oltre la metà dei 150 pazienti che lui e i suoi colleghi avevano valutato e che diversi altri colleghi nel Nord Italia hanno riportato.
Questa combinazione non è quasi mai vista nei casi gravi di sindrome ARDS.

Gattinoni e colleghi hanno ipotizzato che i pattern di COVID-19 alla presentazione del paziente dipendono dall'interazione tra tre serie di fattori: 1) gravità della malattia, risposta dell'ospite, riserva fisiologica e comorbidità; 2) reattività ventilatoria del paziente all'ipossiemia; e 3) tempo trascorso tra l'insorgenza della malattia e il ricovero in ospedale.

Sono stati identificati due fenotipi primari in base all'interazione di questi fattori: tipo L, caratterizzato da bassa elastanza, basso rapporto di ventilazione e perfusione, basso peso polmonare e bassa reclutabilità; e di tipo H, caratterizzato da elevata elasticità, elevato shunt destro / sinistro, elevato peso polmonare ed elevata reclutabilità.

Dato questo modello concettuale, ne consegue che il trattamento respiratorio offerto ai pazienti di tipo L e di tipo H deve essere diverso.

I pazienti possono passare da un fenotipo all'altro mentre la loro malattia evolve. Tuttavia, è importante identificare il fenotipo alla presentazione e trattare di conseguenza.

I fenotipi sono meglio identificati mediante tomografia computerizzata, ma i segni impliciti in ciascuno dei fenotipi, tra cui l'elastanza e la reclutabilità del sistema respiratorio, possono essere usati come surrogati se la tomografia computerizzata non è disponibile. ( Xagena2020 )

Fonte: Intensive Care Medicine, 2020

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