Anticoagulanti orali diretti rispetto al Warfarin nell'intero spettro della funzione renale: meta-analisi da COMBINE AF


Vi è incertezza sull’uso degli anticoagulanti orali diretti ( DOAC ) nei pazienti con disfunzione renale.

Utilizzando il database COMBINE AF ( A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation ) ( dati provenienti da RE-LY, Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy; ROCKET AF, Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation; ARISTOTLE, Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation; ENGAGE AF-TIMI 48, Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 ) è stata effettuata una meta-analisi di rete a livello di singolo paziente per valutare la sicurezza e l'efficacia degli anticoagulanti orali diretti rispetto al Warfarin attraverso la clearance continua della creatinina ( CrCl ).

È stato adattato un modello di Cox multivariabile che includeva l’interazione trattamento-CrCl con effetti casuali per stimare gli hazard ratio per le strategie di trattamento abbinate ( anticoagulanti orali diretti a dose standard, anticoagulanti orali diretti a dose inferiore e Warfarin ).

Gli esiti includevano ictus ed embolia sistemica ( S/SE ), sanguinamento maggiore, emorragia intracranica ( ICH ) e morte.

Tra 71.683 pazienti ( età media, 70.6 anni; 37.3% donne; follow-up mediano, 23.1 mesi ), la clearance della creatinina media era di 75.5 ml/min.

L’incidenza di ictus ed embolia sistemica, sanguinamento maggiore, emorragia intracranica e morte è aumentata significativamente con il peggioramento della funzionalità renale.

Considerando valori continui di clearance della creatinina fino a 25 ml/min, il rischio di sanguinamento maggiore non è cambiato per i pazienti randomizzati ad anticoagulanti orali diretti a dose standard rispetto a quelli randomizzati a Warfarin ( P per interazione=0.61 ).

Rispetto al Warfarin, l’uso di anticoagulanti orali diretti a dosi standard ha comportato un rischio di emorragia intracranica significativamente inferiore a valori di clearance della creatinina inferiori a 122 ml/min, con una tendenza a una maggiore sicurezza con gli anticoagulanti orali diretti man mano che la clearance della creatinina diminuiva ( diminuzione del 6.2% dell’hazard ratio per 10 ml/min di diminuzione di CrCl; P interazione=0.08 ).

Rispetto al Warfarin, l’uso di anticoagulanti orali diretti a dose standard ha comportato un rischio significativamente inferiore di ictus ed embolia sistemica con clearance della creatinina inferiore a 87 ml/min, con un significativo effetto di trattamento per la clearance della creatinina ( diminuzione del 4.8% dell’hazard ratio per diminuzione di 10 ml/min in CrCl; P interazione=0.01 ).

Il rischio di morte è risultato significativamente più basso con gli anticoagulanti orali diretti a dose standard per i pazienti con clearance della creatinina inferiore a 77 ml/min, con una tendenza verso un beneficio crescente con una clearance della creatinina più bassa ( diminuzione del 2.1% nell'hazard ratio per una diminuzione di 10 ml/min nella clearance della creatinina; P interazione=0.08 ).

L'uso di anticoagulanti orali diretti a dosaggio inferiore piuttosto che a dosaggio standard non è stato associato a una differenza significativa nel sanguinamento incidente o nella emorragia intracranica nei pazienti con funzionalità renale ridotta, ma è stato associato a una maggiore incidenza di morte e ictus ed embolia sistemica.

Gli anticoagulanti orali diretti a dose standard sono più sicuri e più efficaci del Warfarin fino a una clearance della creatinina di almeno 25 ml/min.

Gli anticoagulanti orali diretti a dosi più basse non riducono significativamente l’incidenza di sanguinamento o emorragia intracranica rispetto agli anticoagulanti orali diretti a dosi standard, ma sono associati a una maggiore incidenza di ictus ed embolia sistemica e morte.

Questi risultati supportano l’uso degli anticoagulanti orali diretti a dose standard rispetto al Warfarin nei pazienti con disfunzione renale. ( Xagena2023 )

Harrington J et al, Circulation 2023; 147: 1748-1757

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