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Anticoagulanti orali diretti versus Eparina a basso peso molecolare e tromboembolia venosa ricorrente nei pazienti affetti da tumore

Nei pazienti affetti da cancro che presentano eventi di tromboembolia venosa ( VTE ), viene raccomandata l'anticoagulazione a lungo termine con Eparina a basso peso molecolare ( LMWH ) per prevenire le recidive di tromboembolia venosa.
L’efficacia di un anticoagulante orale diretto ( DOAC ) rispetto all’Eparina a basso peso molecolare nella prevenzione delle recidive di tromboembolia venosa nei pazienti affetti da tumore è incerta.

Sono stati valutati gli anticoagulanti orali diretti rispetto all’Eparina a basso peso molecolare, per prevenire le recidive di tromboembolia venosa e per i tassi di sanguinamento nei pazienti con tumore dopo un evento iniziale di tromboembolia venosa.

È stato conodtto uno studio clinico randomizzato di non-inferiorità, di efficacia comparativa, in cieco, presso 67 studi oncologici negli Stati Uniti che ha arruolato 671 pazienti affetti da tumore ( qualsiasi tumore solido invasivo, linfoma, mieloma multiplo o leucemia linfocitica cronica ) che avevano avuto una nuova diagnosi clinica o radiologica di tromboembolia venosa.
L’arruolamento è avvenuto nel periodo 2016-2020.
Il follow-up finale è avvenuto a novembre 2020.

I partecipanti all'intervento sono stati randomizzati a un anticoagulante orale diretto ( n=335 ) o a Eparina a basso peso molecolare ( n=336 ) e sono stati seguiti per 6 mesi o fino alla morte.

I medici e i pazienti hanno selezionato qualsiasi anticoagulante orale diretto o qualsiasi Eparina a basso peso molecolare ( oppure Fondaparinux ), e i medici hanno selezionato le dosi dei farmaci.

L'esito primario era il tasso di recidive di tromboembolia venosa a 6 mesi.
La non-inferiorità dell'anticoagulazione con un anticoagulante orale diretto rispetto a Eparina a basso peso molecolare è stata definita dal limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95% a una coda per la differenza di un anticoagulante orale diretto rispetto a Eparina a basso peso molecolare inferiore al 3% nella coorte randomizzata che ha ricevuto almeno una dose del trattamento assegnato.

I 6 esiti secondari prespecificati includevano sanguinamenti maggiori, valutati utilizzando un margine di non-inferiorità del 2.5%.

Tra il 2016 e il 2020, 671 partecipanti sono stati randomizzati e 638 ( 95% ) hanno completato lo studio ( età mediana, 64 anni; 353 donne, 55% ).
Tra quelli randomizzati a un anticoagulante orale diretto, 330 hanno ricevuto almeno una dose. Tra quelli randomizzati a Eparina a basso peso molecolare, 308 hanno ricevuto almeno una dose.

I tassi di recidiva di tromboembolia venosa sono stati del 6.1% nel gruppo anticoagulante orale diretto e dell’8.8% nel gruppo Eparina a basso peso molecolare ( differenza, -2.7% ) coerentemente con il criterio di non-inferiorità prespecificato.

Dei 6 risultati secondari prespecificati, nessuno è risultato statisticamente significativo. Sanguinamenti maggiori si sono verificati nel 5.2% dei partecipanti nel gruppo anticoagulante orale diretto e nel 5.6% nel gruppo Eparina a basso peso molecolare ( differenza, -0.4% ) e non hanno soddisfatto il criterio di non-inferiorità.

Eventi avversi gravi si sono verificati nel 33.8% dei partecipanti nel gruppo anticoagulante orale diretto e nel 35.1% nel gruppo Eparina a basso peso molecolare.

Tra gli adulti con tumore e tromboembolia venosa, gli anticoagulanti orali diretti si sono rivelati non-inferiori all’Eparina a basso peso molecolare nel prevenire le recidive di tromboembolia venosa nel corso di un follow-up di 6 mesi.
Questi risultati supportano l’uso di un anticoagulante orale diretto per prevenire le recidive di tromboembolia venosa nei pazienti affetti da cancro. ( Xagena2023 )

Schrag D et al, JAMA 2023; 329: 1924-1933

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