Associazione di strategie anticoagulanti alternative ed esiti nei pazienti con ictus ischemico durante l'assunzione di un anticoagulante orale diretto


L'ictus ischemico nonostante la somministrazione di un anticoagulante orale diretto ( DOAC ) è sempre più comune e comporta un alto rischio di successivo ictus ischemico. L’efficacia e la sicurezza dei regimi antitrombotici dopo la condizione non sono ben definiti.

Sono stati confrontati gli esiti dei pazienti con ictus ischemico nonostante l’anticoagulante orale diretto con e senza un regime antitrombotico alternativo, e sono stati determinati i fattori di rischio di ictus ischemico ricorrente durante il trattamento anticoagulante.

In uno studio di coorte retrospettivo basato sulla popolazione, ponderato secondo il punteggio di propensione, sono stati confrontati gli esiti clinici del passaggio da anticoagulante orale diretto a Warfarin, del passaggio da anticoagulante orale diretto ad anticoagulante orale diretto ( DOAC switch ) o dell'aggiunta di agenti antipiastrinici, con gli esiti dei regimi immodificati con anticoagulante orale diretto ( DOAC same ) tra i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare ( NVAF ) che hanno sviluppato il primo ictus ischemico nonostante un anticoagulante orale diretto nel periodo 2015-2020, a Hong Kong.

L’esito primario era l’ictus ischemico ricorrente. Gli esiti secondari erano emorragia intracranica, sindrome coronarica acuta e morte.
Sono state eseguite analisi di regressione del rischio competitivo per confrontare gli endpoint clinici e sono stati determinati i predittori di ictus ischemico ricorrente in un modello di regressione logistica multivariabile non-ponderato.

Durante il periodo di studio di 6 anni, tra 45.946 pazienti con fibrillazione atriale trattati con un anticoagulante orale diretto come profilassi dell'ictus, 2.908 pazienti hanno sviluppato ictus ischemico nonostante un anticoagulante orale diretto.

Nelle analisi finali sono stati inclusi in totale 2.337 pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare.

Rispetto a DOAC same, Warfarin ( aHR 1.96, P=0.002 ) e DOAC switch ( aHR=1.62, P minore di 0.001 ) sono stati associati a un aumento del rischio di ictus ischemico ricorrente.

Nel gruppo DOAC same, l'aggiunta di agenti antipiastrinici non è risultata associata a una riduzione del rischio di ictus ischemico ricorrente.
Il diabete mellito, i modulatori concomitanti del citocromo P450 / glicoproteina P ( CYP/P-gp ) e la malattia aterosclerotica delle grandi arterie ( LAD ) erano predittori di ictus ischemico ricorrente.

Nei pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare con ictus ischemico nonostante un anticoagulante orale diretto, l'aumento del rischio di recidiva di ictus ischemico con il passaggio a Warfarin richiede cautela nei confronti di tale pratica, mentre l'aumento dell'ictus ischemico con il passaggio da anticoagulante orale diretto ad anticoagulante orale diretto richiede ulteriori studi.

L'aggiunta di agenti antipiastrinici non sembra ridurre la recidiva di ictus ischemico.
Poiché il diabete mellito, l’uso di modulatori CYP/P-gp e la malattia aterosclerotica delle grandi arterie erano predittori di recidiva di ictus ischemico, ulteriori indagini dovrebbero valutare se uno stretto controllo glicemico, il monitoraggio dei livelli di anticoagulante orale diretto e lo screening di routine per l’aterosclerosi carotidea e intracranica possano ridurre la recidiva di ictus ischemico in questi pazienti. ( Xagena2023 )

Ip YMB et al, Neurology 2023; 101: e358-e369

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