Sicurezza dell'esposizione diretta agli anticoagulanti orali durante la gravidanza


Gli anticoagulanti orali diretti ( DOAC ) hanno ampiamente sostituito gli antagonisti della vitamina K in molte indicazioni per l'anticoagulazione.
Prescritti a milioni di pazienti, comprese le donne in età riproduttiva, i DOAC all'inizio della gravidanza non sono rari, ma i dati sui rischi embriotossici sono scarsi.
È stato valutato il rischio di embriotossicità dei DOAC in un ampio campione di casi segnalati.

In uno studio di coorte retrospettivo, sono state raccolte segnalazioni di casi individuali di esposizione agli anticoagulanti DOAC in gravidanza da ginecologi, ematologi e specialisti vascolari a partire da maggio 2015.
Inoltre sono stati consultati database, tra cui quelli delle Agenzie regolatorie e della International Society of Thrombosis and Haemostasis ( ISTH ).

Le anomalie fetali o neonatali sono state classificate come un difetto congenito maggiore secondo la classificazione EUROCAT ( European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins ) e giudicate in quattro categorie: relazione all'esposizione agli anticoagulanti DOAC probabile, possibile, improbabile o non-correlata.

Sono state identificate 1.193 segnalazioni di esposizione agli anticoagulanti DOAC durante la gravidanza: 49 da medici, 48 dal registro ISTH, 29 dal Teratology Information Service, 62 dall'Autorità tedesca per i farmaci, 536 da Bayer, 87 da Boehringer Ingelheim, 16 da Daiichi Sankyo, 98 dalla ricerca in letteratura, 2 dalla ricerca sulla homepage della FDA, 10 dalla valutazione del rischio e dalla revisione della strategia di mitigazione e 256 dai rapporti EMA.

Dopo aver escluso potenziali duplicati, sono stati identificati 614 casi unici di esposizione agli anticoagulanti DOAC in gravidanza verificatisi tra il 2007 e il 2020, che consistevano per Rivaroxaban in 505 gravidanze ( 82% ), Dabigatran in 36 ( 6% ), Apixaban in 50 ( 8% ) ed Edoxaban in 23 ( 4% ).
La durata mediana dell'esposizione agli anticoagulanti DOAC è stata di 5.3 settimane durante la gravidanza.

Le informazioni sull'esito della gravidanza erano disponibili in 336 su 614 gravidanze ( 55% ): 188 nati vivi ( 56% ), 74 aborti spontanei ( 22% ) e 74 interruzioni di gravidanza elettive ( 22% ). 21 su 336 ( 6% ) hanno mostrato anomalie fetali, di cui 12 ( 4% ) sono state giudicate come difetti alla nascita maggiori potenzialmente correlati all'esposizione agli anticoagulanti DOAC.

Sebbene i report sugli esiti della gravidanza dopo l'esposizione agli anticoagulanti DOAC manchino di dettagli importanti e descrivano prevalentemente l'esposizione a Rivaroxaban, i dati disponibili non suggeriscono che l'esposizione agli anticoagulanti DOAC in gravidanza comporti un alto rischio di embriopatia.

La guida ISTH 2016 contro l'interruzione elettiva della gravidanza per timore di embriotossicità da anticoagulanti DOAC e la raccomandazione a favore di una stretta sorveglianza della gravidanza sono ancora valide.
I dati sull'esito della gravidanza vengono acquisiti in modo incostante nei database di farmacovigilanza, indicando una forte necessità di un sistema di segnalazione più robusto. ( Xagena2020 )

Beyer-Westendorf J et al, Lancet Haematology 2020; 7: 884-891

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